La valutazione degli esiti come strumento di equità

Caratteristica principale di un sistema sanitario a carattere universalistico dovrebbe essere l’equità. 

In un Servizio sanitario nazionale, lo Stato dovrebbe attingere le risorse atte a finanziare le prestazioni di presunta efficacia e garantirne la copertura a tutti i cittadini attraverso la tassazione diretta. 

I cittadini di livello socioeconomico più alto dovrebbero, quindi, contribuire al finanziamento del sistema in misura maggiore rispetto a quelli più svantaggiati. A fronte di una più importante imposizione fiscale, gli individui con redditi più alti conoscono, però, una prospettiva di consumo delle prestazioni sanitarie comparativamente minore; viceversa, le persone con minori disponibilità economiche si avvalgono di un volume maggiore di servizi, partecipando con quote ridotte al loro sovvenzionamento. 

Almeno teoricamente, quindi, il Ssn avrebbe una forte caratterizzazione redistributiva, la quale dovrebbe apparire ancora più evidente in fasi, come quella che stiamo drammaticamente vivendo, di crisi economica e di notevole riduzione delle reti di protezione sociale, quando proporzioni sempre più grandi di popolazione vivono crescenti condizioni di deprivazione economica, determinanti note dello stato di salute. In Italia, per quanto riguarda quegli aspetti della salute condizionati dai sistemi sanitari, è possibile rinvenire due tipi di diseguaglianze: di accesso e di esito in relazione a servizi di provata efficacia; di accesso e, in misura minore, di esito in relazione a servizi inefficaci o inappropriati. 

Uno strumento di cambiamento

Può e a quali condizioni il programma nazionale Esiti, con la valutazione comparativa degli esiti dei servizi sanitari, determinare una riduzione di queste diseguaglianze, contribuendo a una maggiore equità del Ssn? La valutazione degli esiti ha come obiettivi generali: 

• la valutazione osservazionale dell’efficacia teorica (efficacy) degli interventi sanitari per i quali non sono possibili o disponibili valutazioni sperimentali; 
• la valutazione osservazionale dell’efficacia operativa (effectiveness) degli interventi sanitari per i quali sono disponibili valutazioni sperimentali di efficacia; 
• la valutazione osservazionale comparativa tra soggetti erogatori o tra professionisti, per le attività di accreditamento e remunerazione e per l’informazione dei cittadini; 
• la valutazione osservazionale comparativa tra gruppi di popolazione (per livello socioeconomico, residenza, e così via);
• la valutazione osservazionale per l’individuazione dei fattori dei processi assistenziali (per esempio i volumi di attività) che determinano esiti. 

Paradossalmente, se tutti gli ospedali usassero solo trattamenti preventivi, diagnostici, terapeutici e riabilitativi per i quali sono disponibili prove scientifiche di efficacia e li usassero solo per i pazienti per i quali sono appropriati (cioè per quei pazienti con caratteristiche associate all’efficacia), tutte le prestazioni sanitarie avrebbero gli stessi esiti. 

L’eventuale eterogeneità di esiti tra servizi e strutture erogatrici dipenderebbe solo dalla eterogeneità delle condizioni di benessere psicofisico dei singoli pazienti. 

In base ai criteri di Clinical Evidence, che periodicamente tenta di classificare i trattamenti sulla base degli studi pubblicati e delle revisioni sistematiche disponibili, tenendo conto delle prove scientifiche sulla loro efficacia, solo il 34% degli atti clinici in uso nei nostri ospedali sarebbero da considerare davvero efficaci,mentre per il 51% non sarebbero disponibili conoscenze scientifiche di efficacia. 

Né si può affermare che questo gap si stia riducendo. 

Anzi, nel 2005, la proporzione di trattamenti di provata efficacia era del 38%; quella dei trattamenti di efficacia ignota del 45%. Il rapido progresso della ricerca scientifica e tecnologica introduce, infatti, nel panorama dell’offerta, sempre più trattamenti privi di prove di efficacia, anche perché, secondo alcune posizioni, i tempi necessari per ottenerle attraverso metodi scientifici rigorosi sono incompatibili con la velocità della produzione di nuove conoscenze. Il fenomeno riguarda anche tecnologie e metodi organizzativi (pensiamo alla riorganizzazione degli ospedali per intensità di cura) e si consideri, inoltre, che trattamenti efficaci vengono spesso impiegati su popolazioni o persone diverse da quelle per le quali l’efficacia è stata dimostrata o con modalità e in contesti diversi da quelli nei quali il trattamento si dimostrava efficace. 

Sono queste le principali determinanti della eterogeneità di esito tra servizi sanitari, in particolare tra ospedali. La eterogeneità delle popolazioni trattate spiega, certamente, un’altra quota delle differenze che si possono riscontrare, ma i metodi di studio e di analisi statistica disponibili sembrano controllare abbastanza bene questa componente. 

Trasparenza come strumento di equità

Accanto alla definizione degli strumenti e dei metodi di misura e alla misurazione empirica degli esiti, stimati per struttura ospedaliera e per area di residenza, il programma nazionale Esiti si propone un’analisi dell’impatto socioeconomico della valutazione comparativa in termini di equità, che, a prima vista, non può non passare attraverso l’informazione al pubblico (public disclosure) dei dati raccolti, sebbene manchino, al momento, evidenze univoche in letteratura circa l’esistenza di una correlazione tra questa trasparenza e il miglioramento degli esiti sanitari. In teoria, la public disclosure dovrebbe consentire al cittadino di entrare in possesso delle informazioni necessarie a orientare le proprie scelte di cura sulla base della qualità delle opzioni disponibili (empowerment). 

A beneficiare di questa capacità selettiva sarebbe non soltanto il paziente, ma anche il sistema nel suo complesso: la scelta sulla base di valutazioni oggettive favorirebbe infatti gli erogatori migliori, stimolando, parallelamente, i produttori di servizi valutati come insoddisfacenti e, pertanto, meno richiesti a porre in essere strategie di miglioramento. 

Il danno all’immagine (strutture ospedaliere) o alla reputazione (medici e operatori sanitari) prodotto da valutazioni negative può, infatti, ridisegnare il panorama dell’offerta secondo le regole proprie di una competizione controllata, fuori e dentro (sempre che un sistema di remunerazione prospettica per ciascuna prestazione trovi effettivamente applicazione) il Ssn. 

Anche se l’utenza non si dimostrasse in grado di confluire autonomamente verso erogatori di alta qualità, la disponibilità e la padronanza delle informazioni sulle performance sanitarie consentirebbe al cittadino di valutare oggettivamente l’aderenza delle politiche di governo del Ssn ai risultati della valutazione comparativa (pensiamo, per esempio, alla chiusura di strutture associate a esiti inequivocabilmente negativi).

Voler sapere non basta

L’esperienza internazionale dimostra però che, a fronte di una crescente domanda di visibilità delle performance sanitarie, il pubblico tende poi a non tener conto di questi dati nella scelta del luogo di cura. 

Questo scollamento tra intenzione e azione è innanzitutto indicativo della generale inappropriatezza delle modalità di pubblicazione delle valutazioni di esito in relazione al contesto di riferimento. Se lo strumento di comunicazione prescelto non è disponibile alla maggior parte degli individui, la public disclosure rischia di aggravare, anziché mitigare, le diseguaglianze tra cittadini. 

Secondo i dati Audiweb sulla diffusione dell’online in Italia (settembre 2010), oltre la metà delle famiglie con almeno un componente sotto i 75 anni possiede un collegamento internet da casa, ma soltanto il 38% dispone di un collegamento veloce via ADSL o fibra ottica: il 62% delle famiglie italiane è, quindi, escluso da una capacità reale di navigazione e di reperimento delle informazioni presenti in rete. 

Ma alla base dello scarso successo della public disclosure vi sono anche la difficoltà di comprensione del linguaggio medico-sanitario, di interpretazione dei dati e di traduzione dell’informazione quantitativa in comportamenti coerenti, nonché la scarsa fiducia nell’indipendenza e validità delle valutazioni. Inoltre, in Italia, come rivela l’ultima indagine Ials-Sials, occorre interfacciarsi con una situazione di forte deficit di istruzione di livello post-secondario e di bassissimo livello di alfabetizzazione: più di un terzo della popolazione italiana è ai limiti dell’analfabetismo e un altro 33% ha un patrimonio di competenze di base limitato. 

È difficile pensare che questi due terzi della popolazione siano in grado di interpretare correttamente gli indicatori di esito. In questo quadro, la public disclosure intercetterebbe soltanto una classe di pazienticonsumatori, probabilmente quella che già risulta avvantaggiata, per caratteristiche anagrafiche ed economicosociali, nel riconoscimento dell’offerta migliore e nell’esercizio della libertà di scelta. 

Perché si possano informare i cittadini sui livelli di qualità presenti sul mercato della salute senza produrre effetti discriminatori, il messaggio deve essere reso intellegibile a tutti, anche avvalendosi, eventualmente, del supporto attivo che gruppi e associazioni di cittadini e pazienti possono dare nei processi di sensibilizzazione, informazione civica e orientamento alla qualità. Anche assumendo che non ci siano barriere nell’accesso alle informazioni di esito, effetti discriminatori potrebbero nascere da differenze nella possibilità concreta di cambiare luogo di cura. Rivolgersi a una struttura lontana dal luogo di residenza potrebbe costituire, per le persone con un basso tenore di vita, un’alternativa difficilmente praticabile (basti pensare alle spese di trasporto, di alloggio per i familiari, di assenza dal lavoro e così via). 

La competizione che costa ai cittadini

In linea di principio, il costo della responsabilizzazione dei produttori dei servizi non dovrebbe gravare sui pazienti-consumatori. Per stimolare processi virtuosi, promuovendo e favorendo la domanda verso i setting assistenziali più efficaci, si potrebbe, per esempio, prevedere un sistema di incentivazione economica per tutte le volte in cui i servizi di più alta qualità siano lontani dalla residenza. L’abbandono delle strutture di bassa qualità a favore delle migliori dovrebbe, in potenza, favorire una maggiore qualità dei servizi, ma questo shift non è esente da possibili conseguenze negative, quali il rischio di selezione avversa e di un aumento dell’inappropriatezza. 

Per selezione avversa si intende la tendenza dei produttori dei servizi, soggetti a valutazione, a non trattare casi ad alto rischio di esito negativo. Strategie di scrematura della casistica trattata possono avere conseguenze potenzialmente inarrestabili: la discriminazione potrebbe estendersi al di là della selezione per gravità e poggiare su caratteristiche socio-economiche ed etnicorazziali, entrambe associate a condizioni di salute peggiori e a esiti meno favorevoli. 

Un altro possibile effetto negativo è lo spostamento verso i casi meno gravi, per mantenere elevato o aumentare il volume di attività e la probabilità di riuscita, con conseguente aumento dell’inappropriatezza clinica e danno potenziale per i pazienti che non necessitano del trattamento, nonché in un eccessivo ricorso a interventi diagnostici, a prescrizioni farmaceutiche e terapeutiche e così via per scongiurare errori di valutazione. Effetti discriminatori possono verificarsi anche tra pazienti con patologie diverse: focalizzare l’interesse su particolari aree cliniche o attività rischia di distogliere l’attenzione dalle prestazioni non valutate (effetto tunnel). 

Si rischia, quindi, di ottenere miglioramenti settoriali dell’assistenza a scapito dello standard qualitativo di prestazioni comunque fondamentali. Si consideri, infine, che enti diversi da Agenas o da altri soggetti del Ssn (pubblici o privati e più o meno scevri da condizionamenti esterni o conflitti di interesse) potrebbero sviluppare modelli differenti di rilevazione e divulgazione delle stime di esito. Il controllo sull’affidabilità delle fonti è un altro di quei compiti che non può essere lasciato al consumatore, sia perché privo delle conoscenze necessarie a valutare la correttezza di una rilevazione sia perché dalla lettura di informazioni contraddittorie si svilupperebbe quel senso di sfiducia e scetticismo che in Usa e nel Regno Unito ha di molto contribuito alla scarsa presa dei report di outcome presso il comune cittadino. In conclusione, la pubblicizzazione delle valutazioni di esito dovrebbe avvenire solamente all’interno di un programma integrato che punti al miglioramento della qualità delle cure attraverso una riduzione dell’asimmetria informativa e che sia incentrato soprattutto sui gruppi sociali economicamente e culturalmente più svantaggiati. 

Il contrasto all’inappropriatezza

L’obiettivo, tuttavia, non è solo una maggiore equità nell’accesso a prestazioni e interventi di provata efficacia, ma soprattutto la riduzione del consumo di prestazioni inefficaci e inappropriate, che oggi colpisce soprattutto i gruppi sociali più deboli. 

Paradossalmente, l’obiettivo di contenere i costi del Ssn, ridimensionandoli a un livello compatibile con le risorse del Paese, può andare di pari passo con il miglioramento dell’efficacia e dell’equità, a condizione che si concentri l’attenzione sulla riduzione di servizi e interventi inefficaci e inappropriati. 

Una maggiore consapevolezza della popolazione sulla qualità del Ssn, soprattutto in termini di esiti, può contribuire a una sua razionalizzazione esplicita ed equa. È necessario, tuttavia, prendere atto che gli interessi associati al fenomeno sono molto forti, legati spesso a rendite di posizione e a privilegi di casta molto radicati. Tra l’altro, la rigidità e l’arretratezza delle normative della pubblica amministrazione non aiutano i servizi sanitari pubblici a esprimere livelli di competizione virtuosa.

 La scommessa dell’introduzione in Italia della valutazione degli esiti attraverso l’azione di un programma nazionale, è partita, anche grazie al coraggio, in questo campo, di un ministro e di alcuni uomini di governo nazionale, regionale e locale del Ssn, che ne hanno compreso la potenziale utilità. Forse è accaduto tardi e in condizioni sfavorevoli, in una fase di grave crisi economica e sociale del paese. 

Gli ostacoli sono ancora molti, annidati soprattutto nei settori più arretrati delle burocrazie, ma certamente è stata trovata grande forza nella professionalità e nella voglia di competere di professionisti e imprenditori, pubblici e privati.