Se ci si addentra negli sconfinati meandri della mente umana il limite tra ciò che è normale e ciò che è patologico appare sfumato, labile, e pericolosamente esposto ai venti dei cambiamenti culturali di una società in rapida e continua evoluzione.
Fin dall’antichità sono stati attribuiti all’apparato riproduttivo femminile e alla carenza di attività sessuale i sintomi di conversione dell’isteria, condizione per la quale sono stati trovati rimedi fantasiosi, uno dei quali descritto dal recente film Hysteria di Tanya Wexler. Ma dal 1952, anno della prima edizione del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, meglio noto come Dsm, ufficialmente l’isteria, almeno come tale, non esiste più. A decretarlo, gli esperti dell’American Psychiatric Association, chiamati per la prima volta in quell’anno a cercare di mettere ordine nel mare sconfinato e indefinito delle malattie mentali.
Malattie che vanno e che vengono
Negli ultimi cinquant’anni non si sono aggiunte molte certezze in questo campo. Nonostante gli enormi progressi della ricerca medica, della diagnostica per immagini e delle neuroscienze, la base biologica della stragrande maggioranza delle malattie mentali, se c'è, resta sconosciuta, privando qualunque etichetta nosologica in questo settore di un fondamento scientifico, obiettivo e riproducibile. Di conseguenza anche le terapie restano empiriche e in certa misura arbitrarie, nonostante il tentativo di chi crede che anche le cure della psiche debbano affondare le loro radici nei trial clinici.
Ma come definire le caratteristiche di chi deve essere coinvolto in uno studio su una determinata malattia e come identificare gli end point da conseguire? Sempre e solo attraverso elenchi di condizioni e sintomi da spuntare come una check list. Ed è proprio il manuale di cui è in corso la quinta revisione a stabilire quali e quanti di questi criteri siano necessari per definire patologico il modo di pensare, di vivere, di comportarsi di un individuo.
Una grossa responsabilità. Una modalità di etichettare i malati ancor meno oggettiva dei livelli di glicemia o di pressione arteriosa che vengono periodicamente abbassati per allargare il mercato dei diabetici o degli ipertesi da trattare.
L'esempio più noto, e di maggior rilevanza politica e sociale, è stato per esempio il voto con cui, nel 1974, 5.854 delegati favorevoli contro 3.810 contrari hanno decretato che l'omosessualità non doveva essere più considerata una condizione patologica, determinandone così per la prima volta l'esclusione dall'edizione del Dsm del 1980 e ponendo le basi per le rivendicazioni di normalità delle relazioni gay. Una decisione che non ha mancato di scatenare polemiche, proprio per il metodo con cui ci si è arrivati, fondato, secondo i suoi detrattori, più su ragioni ideologiche che scientifiche.
Caccia ai segni
Alla fine degli anni novanta sembrò di essere a un passo dalla grande svolta che avrebbe potuto gettare luce sull’origine delle malattie mentali, aiutando così a definirle, diagnosticarle e curarle. L'efficacia di farmaci come il fluoxetina (più nota con il nome commerciale di Prozac) permetteva di spiegare la depressione con una cattiva regolazione dell'equilibrio dei neurotrasmettitori a livello cerebrale, un dato biologico obiettivo, ristabilendo il quale si potevano controllare i sintomi della malattia. L'introduzione di tecnologie di neuroimaging come la risonanza magnetica funzionale o la Pet, ha poi permesso di mostrare diversi gradi di attività cerebrale in condizioni psicologiche o psichiatriche differenti. La genetica non manca di segnalare periodicamente possibili marcatori per questa o quella malattia, anche psichiatrica, a livello del Dna. «Ma a parte rare condizioni neuropsicologiche come la sindrome di Rett, patologia infantile caratterizzata da gravi disturbi del movimento, i test genetici non servono a predire né a confermare condizioni comuni come la depressione o l'ansia», ha dichiarato dalle pagine del Canadian Journal of Psychiatry Michael First, psichiatra della Columbia University che ha collaborato all'edizione del manuale attualmente in circolazione, la quarta. «Vari studi sui gemelli condotti nel primo decennio del 2000 non sono arrivati a trovare una chiara base a condizioni di maggiore impatto sociale, come la depressione o l'ansia. E dall'incertezza della diagnosi deriva, inevitabilmente, quella sull'opportunità di una terapia».
Il luogo della diagnosi, insomma, in questi decenni, partendo dal lettino dello psichiatra non si è mai spostato a un laboratorio di analisi o in neuroradiologia. Per definire la malattia ci si può affidare solo all’esperienza del curante. Restano però così molti dubbi che, nonostante le aspettative, la nuova edizione del Dsm non riuscirà certo a sciogliere, come dimostra il feroce dibattito in corso sulle bozze sottoposte alla valutazione degli esperti.
Lo scontro di interessi contrastanti
Anche qui, come ormai in tutti i settori riguardanti la salute, non sono in gioco interessi da poco. Il fatto che la dipendenza dal gioco o da internet, per fare un esempio tra i più controversi, sia inserita nel catalogo delle malattie mentali implica, per chi ne soffre, una sorta di riconoscimento che in qualche modo ne attenua la responsabilità (e i sensi di colpa). Ma significa anche che le assicurazioni o il sistema sanitario nazionale, a seconda dei modelli dei diversi Paesi, possono essere chiamati a rimborsare o fornire le cure necessarie. Da questa scelta trarrebbero vantaggio gli specialisti che si occupano di queste nuove dipendenze, ma la decisione peserebbe sulle tasche degli azionisti da un lato o dei contribuenti dall'altro.
Preoccupano le associazioni delle famiglie con bambini autistici le modifiche prospettate su questo range di patologie: con l’obiettivo di sgonfiare l'epidemia di autismo che, secondo la definizione attuale, colpirebbe un bambino americano su 88, si rischia di privare dell'assistenza famiglie in serie difficoltà. Al contrario, i genitori di ragazzi con sindrome di Asperger, una variante lieve della malattia, che può essere scambiata per una condizione caratteriale, temono che i figli risentano negativamente dall'essere assimilati ai portatori delle forme più gravi.
Con la nuova edizione potrebbe cambiare anche l'epidemiologia della depressione, dalla cui definizione non sarà più escluso il periodo immediatamente successivo a un lutto o a una grave perdita. Seguendo la prassi per cui molti medici prescrivono antidepressivi ai familiari stretti di un defunto, anche questo dolore, e la prostrazione che ne può seguire, dovrebbero rientrare, salvo cambiamenti dell'ultima ora, nell'elenco delle malattie mentali. Il che equivale a dire che la reazione fisiologica alla morte di una persona cara non dovrebbe contemplare un abbattimento dell'umore.
Sulla scia di questa idea, negli Stati Uniti, negli ultimi 10 anni è quadruplicato il consumo di antidepressivi, prescritti, oltre che in occasione dei funerali, con indicazioni come licenziamenti o divorzi.
Ma tra i tanti punti che fanno discutere ce ne sono alcuni con motivazioni contrarie: chi si oppone per esempio alla proposta di introdurre nell'elenco dei disturbi mentali gli abusi sessuali o la violenza carnale reiterata non intende certo definire questi comportamenti normali, ma teme che il loro riconoscimento come patologici finisca per diventare un'attenuante nelle aule dei tribunali.
Altri insistono sulla soggettività delle definizioni di malattie, che in alcuni casi è ancora più marcata che in altri. Che cosa significa per esempio che il binge eating è il comportamento di chi mangia in una volta sola «più di quel che farebbe la maggior parte delle persone»? E quali sono i limiti dell'ortoressia, l'ossessione per i cibi sani, dopo che per anni si sono inculcati al pubblico i pericoli di sale, grassi, zuccheri, carne, conservanti, coloranti e così via?
«Nel 2013, con l’introduzione della versione più aggiornata del Dsm, sarà veramente difficile non riconoscersi in almeno una delle condizioni contemplate dall’elenco», ha recentemente denunciato Allen Frances, a capo della commissione che ha redatto l’edizione precedente, portavoce degli oltre 11 mila addetti ai lavori che hanno firmato una petizione perché il testo in lavorazione sia bloccato e sostanzialmente rivisto.
David Kupfer, lo psichiatra dell'Università di Pittsburgh a capo dell’attuale processo di revisione, ribatte che non verranno inserite nuove patologie, ma non tutti sono d’accordo. C'è chi insiste per esempio per inserire a pieno titolo nel catalogo delle malattie mentali la sindrome disforica premestruale, cioè gli sbalzi d'umore che possono precedere il ciclo, o allargare la definizione di disturbo dell'orgasmo femminile, considerando patologici non solo il suo ritardato o mancato raggiungimento, ma anche una sua ridotta intensità (che ovviamente è difficile quantificare). In compenso si precisa che non deve essere occasionale, né legata a difficoltà di relazione con il partner o alla sua violenza.
Un confine sottile
Nel catalogo delle condizioni patologiche uno spazio particolare è destinato ai bambini. Si parla di disturbo oppositivo-provocatorio, ma soprattutto dell’Adhd, la sindrome da iperattività e deficit di attenzione da cui non sarebbero scampati Tom Sawyer o Gianburrasca e che oggi si stima colpisca un bambino americano su quattro. In Italia si è trovato un giusto compromesso tra gli esperti che rivendicano la solidità di questa diagnosi e le associazioni che la contestano come una violenza alla libera espressione dell'infanzia: un Registro riporta tutta la casistica e consente solo nei centri autorizzati, e dopo un accurato accertamento diagnostico, la prescrizione del metilfenidato, lo psicofarmaco che rimette questi ragazzi in riga. Ma già si parla di estendere la definizione agli adulti che interrompono gli altri mentre parlano e fanno fatica a rispettare le scadenze.
Per saperne di più
http://www.dsm5.org
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