Salute, una questione complicata

Lo scorso 29 febbraio, sulle pagine del Corriere della Sera, Domenico De Masi criticava la riforma del mercato del lavoro attualmente in discussione. Scriveva: «l’ottica con cui si affronta il problema è esclusivamente economica e giuridica laddove, invece, il pianeta lavoro è di natura plurima e non può essere esplorato senza l’apporto di molte altre discipline: la psicologia, la sociologia, le scienze organizzative, l’antropologia». Per ultima, ma non certo per importanza, il sociologo del lavoro, citava anche la medicina. 

Quello tra salute e lavoro, infatti, è un rapporto non si limita soltanto alla sicurezza sui luoghi di lavoro o alle caratteristiche igieniche di quest’ultimo. Il lavoro (e la sua assenza o la ridotta qualità contrattuale) incide su una pluralità di esiti sanitari. E non è possibile non tenerne conto se si pensa alla persona che lavora e non al lavoro in senso astratto. Analogamente se teniamo conto della complessità dei fattori che determinano la salute e la malattia diventa evidente che il problema salute non può essere affrontato operativamente solo con strumenti sanitari.

Già la definizione che oltre mezzo secolo fa l’Organizzazione mondiale della sanità ha dato della salute («stato di completo benessere fisico, psichico e sociale») prende atto e promuove l’ampliarsi della sfera della salute ad ambiti che tradizionalmente si consideravano a essa estranei. 

Allo stesso tempo, il cambio di paradigma avvenuto nel campo delle malattie (dalle patologie acute all’imporsi della cronicità) ha contribuito, insieme all’allungamento della vita, a rendere ancora più sfumato il confine tra salute e malattia, al punto da farne un qualcosa di evanescente in assenza di una definizione di salute più attuale. Ad esempio, è migliore la qualità della vita di un soggetto che ha vinto la sfida con la malattia oncologica o quella di un diabetico che si deve sottoporre a continui controlli medici?

Quale salute?

Quello tra salute e malattia è un rapporto complesso. Basta pensare alle contraddizioni insite in uno dei più comuni indicatori usati per descrivere lo stato di salute di una popolazione: l’aspettativa di vita. Aumenta costantemente da decenni, tanto che, secondo i dati della Commissione europea, nel 2008 in Italia si è arrivati a 77 anni per i maschi e a 82 per le femmine. Ma si tratta veramente di un guadagno in termini di salute? La faccia nascosta del prolungamento della vita media è in realtà un allungamento della vita in cattiva salute: l’aspettativa di vita in salute è infatti di 61 anni per i maschi e 62 per le femmine. 

Come se non bastasse, l’aspettativa di vita non è uguale per tutti: la vita dei poveri è mediamente 7 anni più breve rispetto a quella delle persone appartenenti alle classi socioeconomiche più abbienti, mentre la vita vissuta in malattia è di 17 anni più lunga. 

Sono pochi dati, che tuttavia forniscono informazioni importanti: se un confine tra salute e malattia esiste, è un qualcosa di mobile che non può prescindere dalla percezione delle persone e che è influenzato da condizioni generali, non strettamente sanitarie. In questo quadro si inseriscono anche i fattori di rischio, un concetto che inizialmente era estraneo alla definizione di prevenzione e che complica ulteriormente questo rapporto. 

Chi vive con un fattore di rischio è sano o malato? Come definire una persona predisposta geneticamente a una malattia? Oppure una sedentaria? Sappiamo che una vita senza attività fisica è l’anticamera della malattia, ma la persone sedentarie sono ancora a tutti gli effetti sane anche se stanno accumulando i danni che porteranno alla malattia. 

La prospettiva di sanità pubblica

È questa oggi una delle sfide più importanti per la sanità pubblica: intervenire sui fattori di rischio modificabili per far perdurare lo stato di salute e spostare quanto più possibile in avanti il confine della malattia contribuendo nel contempo a individuare e rinforzare le condizioni socio-ambientali che agiscono positivamente sulla salute. 

Si tratta di una sfida per molti versi inedita per la sanità: promuovere la salute implica l’instaurarsi di un nuovo rapporto con una popolazione fino a qualche decennio fa estranea alla medicina: i sani. È questa popolazione che occorre convincere a cambiare abitudini che al momento non sembrano dare loro alcun malessere ma che, al contrario, sembrano rassicurare dal punto di vista della desiderabilità sociale. Come ha già dimostrato il successo del divieto di fumo, quello che viene loro chiesto non è solo un cambiamento personale ma anche la creazione di condizioni culturali favorevoli alla salute di tutti e in tutte le fasi della vita. 

Un malato è consapevole di non godere di uno stato di benessere e, quindi, vorrebbe migliorare le proprie condizioni di salute. Ha un referente preciso, il suo medico curante. Ha un veicolo per la comunicazione già individuato: le visite di controllo. E ha degli obiettivi precisi fissati dal medico (la normalizzazione dei valori pressori, il tasso di emoglobina glicata, tanto per fare qualche esempio) che gli consentono di verificare costantemente l’efficacia della terapia che gli è stata prescritta e del suo impegno personale.

Nulla di tutto questo avviene per una persona sana. Il sano non si reca dal medico: le statistiche dicono che oltre il 40 per cento delle persone si reca dal medico solo se ha disturbi. E questo pone già una difficoltà non indifferente: l’assenza dell’occasione in cui instaurare la comunicazione sull’importanza dei comportamenti per il mantenimento della propria salute. In realtà, la vita delle persone è costellata di occasioni di incontro con la sanità: le vaccinazioni dei bambini, il certificato per ottenere la patente, gli screening oncologici. Spesso si tratta di occasioni sprecate. Se a una donna viene offerto lo screening mammario ma non vengono fornite informazioni sugli altri fattori di rischio per il tumore del seno come la dieta ricca di grassi e la scarsa attività fisica, si fa una prevenzione monca, una diagnosi precoce senza rimozione dei fattori di rischio. Momenti come questi sono occasioni da non sprecare, non soltanto perché c’è il contatto tra sanità e individuo, ma, soprattutto, per la condizione di estrema ricettività da parte della persona, come in tutti le fasi critiche. La donna che si sottopone allo screening, benché sana, vive un momento di grande sensibilità alla malattia ed è perciò meglio disposta a recepire indicazioni sui cambiamenti negli stili di vita. Questa persona che non è stata solo oggetto passivo di una prestazione ma che diventa soggetto di cambiamento può diventare un alleato per la modifica del contesto di vita. 

Un nuovo ruolo per gli operatori

Questo progressivo spostamento degli interventi di sanità pubblica in una fase sempre più precoce della malattia fino ad arrivare alla tutela dei sani comporta un ampliamento delle aree di intervento della sanità ma anche un radicale ripensamento del ruolo dei suoi operatori. È sterminato l’elenco delle entità che possono influenzare la salute. Su molte di esse è possibile intervenire: la progettazione dell’ambiente urbano, la produzione di prodotti alimentari, le politiche sociali e della mobilità devono considerare anche gli obiettivi di salute e gli operatori devono essere in grado di indossare le vesti di avvocato della salute pubblica.

Se c’è chi teme (o persegue) un’eccessiva medicalizzazione della vita pubblica e privata conviene ricordare che si tratta di ritrovare le ragioni originarie che hanno contribuito a ottenere i risultati epidemiologici e demografici che sono sotto i nostri occhi. Il maggior contributo all’allungamento della vita e al ridimensionamento delle malattie infettive non è dovuto infatti all’uso di presidi farmacologici ma alla diffusione delle norme igieniche personali ed ambientali stabilite con il fondamentale apporto degli igienisti. Per offrire una maggiore speranza di vita in salute a tutti, la sanità pubblica deve essere in grado di fornire tutti gli elementi perché vengano assunte in sede politica, amministrativa e personale decisioni orientate alla salute e sostenerle in tutte le sedi. 

Gli strumenti normativi non mancano e dal punto di vista culturale già da qualche decennio la sanità pubblica è stata attivamente coinvolta in un processo di ripensamento delle procedure e dei ruoli, trasformandosi da soggetto con competenze puramente prescrittive a soggetto che agisce sulla base delle prove di efficacia. 

Il passaggio tuttavia non è ancora pienamente compiuto. La situazione si mantiene molto disomogenea a livello locale e questo non favorisce il confronto con gli altri soggetti della società. Il nuovo ruolo della sanità pubblica le impone oggi di confrontarsi con una pluralità di attori sociali con modalità di tipo concertativo. Ciò richiede maggiori e diverse competenze rispetto al passato. Ma, soprattutto, è richiesto alla sanità di sapersi imporre in virtù della propria autorevolezza e della forza del proprio mandato.

La sanità pubblica oggi, per esempio, è obbligata a parlare di urbanistica. E spesso non è semplice incidere sulle politiche di un Comune che percepisce l’intervento dell’operatore sanitario come un’intromissione. La normativa che conferisce ai dipartimenti di prevenzione il compito di partecipare alla formazione dei pareri urbanistici di certo aiuta a legittimare questi interventi, ma non basta. All’operatore è richiesta la capacità di argomentare e giustificare i propri pareri e suggerimenti. Se non è in grado, per esempio, di dimostrare con dati alla mano le relazioni tra ambiente urbano e salute, se non sa spiegare i benefici derivanti dalla possibilità di muoversi attivamente anche in città, è difficile che il suo intervento possa convincere gli amministratori pubblici.

È qui che sorge un ulteriore problema: molti degli operatori che lavorano dei dipartimenti di prevenzione non si sentono ancora pronti a svolgere questo ruolo e pertanto continuano a svolgere il proprio compito con le vecchie modalità: quelle del “nulla osta”. Occorre un maggiore sforzo nella formazione dei singoli operatori ma soprattutto bisogna che gli stessi sappiano cogliere le opportunità che derivano dalla maggior complessità del lavoro intersettoriale che però, per sua natura, non può prescindere da un maggiore sostegno delle istituzioni che conferisca agli operatori un mandato pieno e autorevole. 

Il potere della comunicazione

Per promuovere la creazione di ambienti favorevoli alla salute e l’adozione di nuovi comportamenti è necessario che la nuova sanità pubblica acquisisca una nuova capacità: quella di comunicare. È un’abilità essenziale per interfacciarsi con gli altri attori sociali, ma lo è ancor di più per rivolgersi alla popolazione in cui spesso è la scarsa informazione la prima produttrice di stili di vita poco corretti e di malattia. Le due cose non sono indipendenti ma necessariamente interconnesse: se c’è consapevolezza di un bisogno di salute (o più in generale di un importante beneficio) a livello individuale e collettivo sarà maggiore l’impegno per rispondere a questo bisogno. Certo la comunicazione non può essere monodirezionale perché è solo lo stretto rapporto con gli altri soggetti della società che permette di riempire questo termine di contenuti specifici.

Si prenda ancora una volta il caso dell’attività fisica in due popolazioni molto sensibili: i bambini e gli anziani. Secondo uno studio inglese la forza delle braccia dei bambini è scesa del 26 per cento negli ultimi 10 anni, mentre il peso è rimasto lo stesso. I bambini, in sostanza, hanno perso massa muscolare e accumulato grasso. I fattori che hanno inciso su questo cambiamento sono innumerevoli: un ambiente che favorisce la sedentarietà sicuramente, ma di certo ha giocato un ruolo importante anche il tentativo di protezione esercitato dei genitori. La maggior parte di essi percepiscono i pericoli derivanti da attività di movimento (arrampicarsi sugli alberi piuttosto che andar a scuola a piedi) mentre dimenticano che queste attività contribuiscono a far crescere meglio i bambini poiché favoriscono lo sviluppo della muscolatura, la maturazione dell’equilibrio e di innumerevoli altre capacità fondamentali nella vita quotidiana. Le statistiche in effetti ci dicono che negli ultimi anni sono diminuiti i traumi pediatrici dovuti a cadute dagli alberi mentre sono aumentati quelli dovuti a cadute dal letto. Ci dicono anche che i bambini che hanno la possibilità di giocare liberamente nei parchi subiscono meno incidenti stradali mortali rispetto a quelli sedentari. Spesso queste paure sono lo specchio delle proprie cattive abitudini e della propria inadeguatezza motoria. Comprendere i vantaggi del movimento nella vita quotidiana è fondamentale per promuovere la modifica del contesto e per cambiare abitudini. 

Non è diverso il caso degli anziani. Su 100 vittime di cadute, solo 2 subiscono una frattura dell’anca. Quei 98 che cadono senza riportare conseguenze, il più delle volte, vengono però circondati da un alone protettivo per evitare altri incidenti. Ciò impedisce loro di affrontare i piccoli ostacoli quotidiani (camminare sull’acciottolato, fare le scale) e questo comporta non una maggiore sicurezza ma una progressiva regressione delle capacità motorie e dell’autonomia con conseguente amento del rischio di cadute. Sono quindi anziani perfettamente sani, ma stanno accumulando malattia soltanto a causa delle eccessive attenzioni.

Proprio questa mobilità del confine tra salute e malattia rende essenziale la capacità di comunicazione e negoziazione tra il settore della sanità e gli altri settori.