Janus

scienza, etica, cultura
/ stampato_sul_web

Dov’è il potere in medicina?

Autori: 
Pubblicato il 17/05/2012

C’è un potere in medicina, che è enorme per le conseguenze che ha sull’esistenza delle persone e sulle loro relazioni: è quello di definire chi è malato. Non si tratta semplicemente e soltanto dell’atto del singolo medico che pone una diagnosi, ma della definizione delle categorie attraverso cui la diagnosi è fatta. In sostanza della demarcazione dei confini di salute e malattia. 

Nonostante la scienza medica abbia compiuto enormi progressi, restano ancora poco chiare le sue categorie fondanti: non vi è un confine preciso e oggettivamente individuabile che separi l’una dall’altra.

Per quanto concerne la salute, il tentativo da parte dell’Organizzazione mondiale della sanità di definirla in un’accezione quanto più ampia possibile («stato di completo benessere fisico, psichico e sociale») ha finito per individuare una condizione che appartiene forse a pochi momenti nella vita di persone fortunate. 

Allo stesso modo, sul versante della malattia, sono falliti tutti gli sforzi filosofici di trovarne una definizione in termini puramente oggettivi e si è declinato sul riconoscimento di una sua natura convenzionale. Pertanto, come avviene per tutte le convenzioni umane, anche le definizioni di malattia sono storiche, cioè soggette a variazioni nel tempo non solo in base a nuove conoscenze, ma anche a considerazioni di utilità o a scelte politico-economiche. 

È in questa area grigia che si esercita il potere della medicina.

L’esproprio dell’iniziativa

Per millenni il primo passo nel rapporto tra persona e medicina è stato affidato ai malati e alla loro percezione soggettiva di un malessere. Al medico il compito di interpretare la sofferenza e tentare di risolverla. L’iniziativa dei professionisti era non solo scoraggiata, ma addirittura proibita. 

Tutto cambia nell’Ottocento: con la nascita della clinica, la malattia diviene sinonimo di lesione, sia anatomica sia funzionale, rilevabile oggettivamente con gli strumenti che cominciano a essere a disposizione del medico e a questi arcani soltanto lui ha accesso. La definizione di malattia comincia inesorabilmente a spostarsi dalla soggettività del malato all’oggettività resa possibile dagli avanzamenti della scienza medica. La tendenza si accentua poi nel Novecento: può essere oggettivamente individuata dai nuovi strumenti diagnostici non soltanto la malattia, ma perfino le anomalie che la precedono e, si suppone, la determinano. 

È l’affermazione di un nuovo paradigma medico che si fonda su tre assunti: che le malattie siano quasi sempre precedute da fasi precliniche, di cui i soggetti sono ignari, ma che possono essere individuate con un’offerta di attività diagnostiche; che l’insieme delle persone in fase preclinica costituisca per ciascuna malattia la parte sommersa di un iceberg che conviene far emergere per poter intervenire e, infine, che quanto più l’intervento avviene su condizioni precliniche, tanto più sia possibile rallentarne o impedirne l’evoluzione verso la malattia conclamata.

Stanti queste condizioni, la soggettività del malato è definitivamente accantonata, mentre per il medico diventa perfino poco etico non prendere l’iniziativa. Sia a livello del singolo individuo, sia a livello di popolazione. Un ambito, quest’ultimo, in cui diventa cruciale la definizione dei confini tra malattia e salute e quella delle soglie, vale a dire delle dimensioni della parte sommersa dell’iceberg, sia in rapporto alla parte emersa sia a ciò che non è malattia. È un esercizio che ha un enorme influsso sugli equilibri di potere: anche un piccolo spostamento di una soglia o qualche anno di anticipazione di una diagnosi, infatti, significa l’attribuzione di un’etichetta di malattia a milioni di persone che erano in precedenza considerate sane.

La fabbrica delle malattie

Allo stesso tempo, un’altra trasformazione ha investito la medicina moderna, cioè l’evoluzione verso un’organizzazione di natura industriale. Un mutamento che riguarda non solo le case farmaceutiche o gli altri produttori di beni materiali, ma anche tutte le istituzioni che forniscono i servizi fino ai singoli professionisti. 

Questo insieme di attività, a cui si dà il nome di complesso medico-industriale o industria della salute e che è un vero settore economico, è caratterizzato da meccanismi di concorrenza orizzontale (tra i produttori della stessa classe di beni e servizi) e di sinergia verticale. 

È in questo ambiente che si è annidato il potere di definire i confini tra salute e malattia. Non è un caso allora che, con l’immutabilità di una legge di natura, le soglie di malattia vengano invariabilmente riviste al ribasso. Ciò avviene senza chiamare in causa l’intervento corruttore da parte dell’industria: la sinergia verticale della filiera di cure produce una quasi perfetta sintonia spontanea di interessi tra i professionisti e l’industria a spingere per l’allargamento della propria attività.

Allo stesso modo non stupisce la proposizione di nuove entità patologiche. 

Il risultato è quello che viene definito medicalizzazione e che, al di là della consueta connotazione negativa, descrive soprattutto il processo di ampliamento del campo di azione della medicina. Che, nel frattempo, ha subito un ulteriore mutamento: lo spostamento del proprio obiettivo da una prospettiva individuale a una di popolazione.

Dalla persona alla popolazione

La scienza clinica contemporanea, quando vuole verificare se un intervento medico è efficace non può basarsi sulla semplice osservazione del singolo paziente. Ha bisogno di eseguire un esperimento controllato in cui si somministra il nuovo rimedio a un gruppo sufficientemente numeroso di malati, ma si osserva anche che cosa succede in un altro gruppo, altrettanto numeroso, di malati simili a cui, secondo i casi, si somministra un intervento di efficacia già nota o nulla di attivo.

È questo il paradigma contemporaneo del trial clinico, su cui si basa il progredire della medicina clinica come scienza. L’impiego del trial clinico come strumento di legittimazione degli interventi medici nasconde tuttavia dinamiche che vanno oltre la semplice valutazione di efficacia e che possono essere svelate. 

È utile a questo scopo l’impiego di uno strumento statistico: il numero che è necessario trattare o Nnt che esprime il numero di malati che è necessario trattare per evitare un evento negativo. Quanto più è alto l’Nnt, tanto meno efficace è il trattamento in questione.

È uno strumento semplice ma spietato nel definire le criticità dell’approccio contemporaneo della scienza medica. L’Nnt, per esempio, non è una proprietà assoluta di un certo intervento, ma dipende da quali persone vengono trattate. Pertanto, quanto più si interviene su persone che hanno un basso rischio di incorrere nell’esito che si vuole evitare, tanto più l’Nnt risulta alto. Appare evidente che ogni abbassamento della soglia di una malattia o ogni anticipazione della sua diagnosi aumenterà l’Nnt degli interventi per quella malattia.

È questo il primo inganno: in tutte quelle attività definite con il prefisso pre- (pre-venzione, diagnosi pre-coce, eccetera) in genere si ritiene che invariabilmente un evento ne preceda un altro con un rapporto di 1 a 1 (l’alto colesterolo corrisponde fatalmente al verificarsi dell’infarto, per esempio). Non è così: ogni tante predizioni, una sola se ne avvererà, mentre tutte le altre resteranno senza conseguenze.

C’è inoltre un altro aspetto. Il valore dei trattamenti medici è oggi misurato in riferimento a popolazioni, non a singoli individui: ciò significa che il bilancio tra vantaggi e svantaggi che precede la prescrizione prende in considerazione benefici e danni che si distribuiranno su persone diverse. 

Dire per esempio che occorre dare a 80 persone un farmaco che abbassa il colesterolo per evitare un infarto o un ictus significa precisamente che uno solo di quegli ottanta avrà avuto il vantaggio di risparmiarsi un accidente grave (senza ovviamente che si possa sapere chi sia), mentre gli altri 79 avranno preso il farmaco per diversi anni senza avere alcun vantaggio personale (anche loro senza poterlo sapere). Anzi, subendone solo gli inconvenienti, che ci sono sempre per qualsiasi intervento medico che sia attivo, cioè che produca qualche effetto sull’organismo. 

Se a ciò si aggiunge l’aumento dell’Nnt conseguente all’abbassamento delle soglie delle malattie, va da sé che oggi la medicina distribuisca i rischi su un numero sempre più ampio di soggetti per produrre benefici su un numero sempre più ristretto. 

Riscrivere il contratto sociale

I processi fin qui descritti hanno una cruciale conseguenza: tendono a diminuire il controllo delle persone sulla propria salute e a trasferirlo ai medici e alla medicina. Una tendenza che è diametralmente opposta all’obiettivo che si pone la promozione della salute, che la carta di Ottawa (1986) definiva come «il processo che consente alle persone di esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla».

Se vale l’assunto che sia un bene l’obiettivo fissato dal documento di Ottawa, è allora urgente rifondare su nuove basi il contratto della relazione di cura ricostruendo un equilibrio di potere che si è alterato.

Un primo passo è di certo esplicitare le trasformazioni avvenute e in corso e ammettere le difficoltà e gli squilibri biopolitici che esse comportano, accanto ai vantaggi che i progressi della scienza e della tecnologia vantano, e in qualche caso effettivamente producono.

In secondo luogo, è giunto il momento di immaginare e sperimentare nuove modalità attraverso le quali restituire alle persone una piena voce in capitolo sulle scelte che riguardano la salute. 

Occorrerebbe istituire momenti e luoghi di confronto e decisione che riguardino almeno le scelte fondamentali, che ricadono sulla testa di milioni di persone, come la definizione delle malattie, i criteri della diagnosi e i processi di individuazione delle malattie, perché da questi discende direttamente il grado di medicalizzazione della società e la conseguente riduzione di potere dei cittadini. Il metodo che meglio corrisponde a questo scopo è probabilmente quello della democrazia deliberativa, che consente di decidere in modo quanto più possibile unanime sulla base dell’interesse collettivo. Sarebbe il momento di sperimentare la fattibilità ed efficacia di simili esercizi di democrazia applicati alla medicina, ai suoi scopi e ai suoi limiti.

tags

Aggiungi un commento